한국사학진흥재단 대학 경영컨설팅 자문위원 참여 신청서
성 명	홍길동						성 별		남/여				재직 분야		대학		○
															민간
주 소							생년월일		yyyy.mm.dd
															기타
소 속	소속명	OO대학교 OO학과 / OO연구소					연락처		핸드폰		010-0000-0000
	직 급	정교수/부교수/선임연구원 등							이메일		OO@OOOO.oo.oo
학 력	구분	취득년월		취득학위	학교명			소재지			전공 계열		세부 전공
	1	yyyy.mm.dd		학사	OO대학교			경북			인문사회		행정학
	2	yyyy.mm.dd		석사	OO대학교			서울			공학		신소재공학
	3	yyyy.mm.dd		박사	OO대학교			경기			경영		경영학
재직 경력 ※대표 경력 5개이내 기재	구분	재직기간			재직기관명					재직부서		재직직급
	1	yyyy.mm.∼ yyyy.mm.			OO대학교					기획처		처장
	2	yyyy.mm.∼ yyyy.mm.			OO연구원					연구팀		책임연구원
	3	⁝			⁝					⁝		⁝
	4	⁝			⁝					⁝		⁝
	5	⁝			⁝					⁝		⁝
평가 경력 ※대표 경력 5개이내 기재	최근 5년간 정부 기관에서 주관하는 대학 평가 또는 국가연구 개발사업 등에 평가위원 등으로 참여하신 경력이 있습니까(기간 : 2017.3.1. ~ 2022.4.1.) - 주요 평가 : 대학 재정지원사업 등 대학 평가(대학기본역량진단평가, 혁신지원사업, 국립대학육성사업, BK21 사업, 기관평가인증, LINC+, ACE+, CK, PRIME, CORE, WE-UP 등) - 기타 평가 : 그 외 기타 국가연구개발 사업 평가															O/X
	구분	실적 구분	참여기간			주관부처명				평가명			평가주관기관
	1	주요평가	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			교육부				대학기본역량진단			한국연구재단
	2	기타평가	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			교육부				기관인증평가			대교협
	3	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	4	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	5	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
연구 경력 ※대표 경력 5개이내 기재	최근 5년 이내에 교육부 및 타 연구기관, 타 대학 등이 발주한 연구를 수행하여 완료한 경력이 있습니까?(기간 : 2017.3.1. ~ 2022.4.1.)															O/X
	구분	연구유형	연구기간			발주기관				연구내용(주제)			역할
	1	정책연구	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			교육부				지역대학 발전방안			참여연구원
	2	일반연구	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			OO대학교				학사제도 개편연구			책임연구원
	3	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	4	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	5	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
보직 경력 ※대표 경력 5개이내 기재	최근 5년 이내에 대학(교내) 보직을 수행한 경력이 있습니까? (기간 : 2017.3.31. ∼ 2022.4.11.) - 주요 보직 : 총장, 부총장, 기획실장, 연구처장, 산학협력단장, 교무처장 등 처·실장급 이상 주요 보직경력 - 기타 보직 : 학장, 학과장 등 기타 보직경력															O/X
	구분	실적구분	근무기간			근무대학교				근무부서			직위
	1	주요보직	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			OO대학교				기획처			기획처장
	2	기타보직	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			OO대학교				OO학과			학과장
	3	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	4	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
	5	⁝	⁝			⁝				⁝			⁝
기타 경력 (자문·컨설팅 등)	최근 5년 이내 교육부 또는 타 고등교육 관련 공공기관, 일반대학 및 전문대학 등을 대상으로 자문, 컨설팅 등을 수행하신 경력이 있습니까? (기간 : 2017.3.1. ∼ 2022.4.1.)															O/X
	구분	실적구분	수행기간			대상기관				참여과업명				수행역할
	1	자문	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			교육부				사학혁신 지원사업				자문위원
	2	컨설팅	yyyy.mm.∼yyyy.mm.			OO대학교				대학발전 계획수립				컨설턴트
	3	⁝	⁝			⁝				⁝				⁝
	4	⁝	⁝			⁝				⁝				⁝
	5	⁝	⁝			⁝				⁝				⁝
자문위원 유의사항	재단 경영 방침에 의거하여 공정한 자문을 위해서 아래 사항에 해당하는 경우 자문위원 참여가 제한됩니다. 한 가지 이상 해당되는 항목이 있습니까? ▪ 국가공무원법 제33조의 각호에 해당하는 자 ▪ 최근3년이내국가연구개발사업참여제한처분을받은자(예정자포함) ▪ 부정비리 사항 확인 관련 감사처분 등의 관련 대상자 ▪ 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제82조에 해당하는 비위면직자												예			아니오
																O
본인은 상기 기재사항에 허위사실 도는 누락사항이 없음을 확인하였으며 향후 허위사실이 확인될 경우 자문위원 활동에서 제외될 수 있음에 동의합니다. 2022년 0월 0일 신청자 : (서명) 한국사학진흥재단 이사장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 한국사학진흥재단에 제출하는 대학 경영컨설팅 자문위원 참여에 있어 한국사학진흥재단이 본인의 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 및 제17조의 규정 등에 따라 한국사학진흥재단에 제공하는데 동의합니다.

	【 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항】
◦ 개인정보 수집·이용의 목적 : 대학 경영컨설팅 ◦ 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 소속기관, 직위, 휴대폰 번호, 이메일 ◦ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 ◦ 본 동의를 거부하시는 경우에는 자문위원 참가가 제한될 수 있음을 알려드립니다.

2022년   월    일

신청자 :             (인)

한국사학진흥재단 이사장 귀하